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ご利用申込方法

• ご本人様、ご親族様または担当のケアマネジャーが申し込んでください。
• 申込書・同意書の用紙は、施設支援係・特別養護老人ホーム・地域包括支援センターにあります。
  必要事項をご記入の上、介護保険被保険者証のコピーを添付のうえ、直接施設にご提出ください（来苑・郵送のどちらでも可）。

申込書の記入内容から「豊島区内 特別養護老人ホーム優先入所基準」による一次評価を行います。
一次評価以降、下図の通りに入所判定が行われます。

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ご利用料金

従来型個室　（介護老人福祉施設サービス費Ⅰ）

（1日あたりの自己負担額）

	介護給付費単位数	介護報酬額（円）	自己負担額（円） （1割負担額）
要介護1	589単位	6,420円	642円
要介護2	659単位	7,183円	719円
要介護3	732単位	7,978円	798円
要介護4	802単位	8,741円	875円
要介護5	871単位	9,493円	950円

 

多床室　（介護老人福祉施設サービス費Ⅱ）

（1日あたりの自己負担額）

	介護給付費単位数	介護報酬額（円）	自己負担額（円） （1割負担額）
要介護1	589単位	6,420円	642円
要介護2	659単位	7,183円	719円
要介護3	732単位	7,978円	798円
要介護4	802単位	8,741円	875円
要介護5	871単位	9,493円	950円

 

居住費

（1日あたりの自己負担額）

	第1段階	第2段階	第3段階①	第3段階②	第4段階
従来型個室	380円／日	480円／日	880円／日	880円／日	1,650円／日
多床室	0円／日	430円／日	430円／日	430円／日	915円／日

 

食費

（1日あたりの自己負担額）

第1段階	第2段階	第3段階①	第3段階②	第4段階
300円／日	390円／日	650円／日	1,360円／日	1,450円／日

 

加算項目別　給付単位数と1割自己負担額

対象：すべての利用者

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
日常生活継続支援加算	36単位	392円	40円
看護体制加算（Ⅰ）	4単位	43円	5円
看護体制加算（Ⅱ）	8単位	87円	9円
夜勤職員配置加算（Ⅰ）	13単位	141円	15円
栄養マネジメント加算	14単位	152円	16円
精神科医療養指導加算	5単位	54円	6円

サービス提供体制強化加算　（職員の配置状況によって3つの類型別加算となります）

（Ⅰ）①介護福祉士が80％以上配置されている 　　 ②勤続10年以上介護福祉士35%以上	22単位数／日
	介護報酬額	239円
	自己負担額	24円
（Ⅱ）介護福祉士が60％以上	18単位数／日
	介護報酬額	196円
	自己負担額	20円
（Ⅲ）①介護福祉士50％以上 　　　②常勤職員75%以上 　　　③勤続7年以上30%以上	6単位数／日
	介護報酬額	64円
	自己負担額	7円

サービス提供体制強化加算

所定単位 x 14％加算

 

対象：入所後の30日間に加算

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
初期加算	30単位	327円	33円

 

対象者：サービス希望者または対象となる場合に加算

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
個別機能訓練加算	12単位	130円	13円
退所時相談援助加算	400単位	4,360円	436円
退所前連携加算	500単位	5,450円	545円
療養食加算　（注１）	6単位/回	65円	7円
認知症専門ケア加算（Ⅰ）	3単位	32円	4円
認知症専門ケア加算（Ⅱ）	4単位	43円	5円
経口維持加算（Ⅱ）	100単位/月	1,090円	109円
口腔機能維持管理加算	30単位/月	327円	33円

（注１）　医師の発行する食事箋に基づき提供する適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、高脂血症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供する場合の加算

 

その他の加算

外泊時費用	１月に６日を限度として所定単位数に代えて１日につき246単位を算定 246単位／日　　介護報酬額　2,681円　　自己負担額　269円
退所前後訪問相談援助加算	入所中１回（又は２回）退所後１回を限度に460単位を算定 460単位／日　　介護報酬額　5,014円　　自己負担額　502円

看取り介護加算　看取り介護の実施について30日前を上限として係る加算（4類型あり）

（１）死亡日以前31日以上45日以下 （1日につき）	72単位／日
	介護報酬額	784円
	自己負担額	79円
（２）死亡日以前4日以上30日以下 （1日につき）	144単位／日
	介護報酬額	1,569円
	自己負担額	157円
（３）死亡日以前2日又は3日 （1日につき）	680単位／日
	介護報酬額	7,412円
	自己負担額	742円
（４）死亡日　（1日）	1,280単位／日
	介護報酬額	13,952円
	自己負担額	1,396円

協力医療機関連携加算

100単位／月
介護報酬額	1,090円
自己負担額	109円

• 介護保険制度改正等に伴い、単位数が変更となることがあります。
• 施設利用料の自己負担額は、1ヶ月単位でのお支払いとなります。
• 端数処理の関係上、実際のお支払い金額は若干異なることもあります。

 

その他の料金（自己負担・実費等）

サービス項目	料金／単位	備考
立て替え金・預り金 保険証等預かり費用	50円／１日	受診費用等立替・現金及び現金に準ずるもの・保険証類の保管に係る費用
日用品費	実費	個人使用の目的となるもの 個人使用で希望される福祉用具
文書コピー代（A4サイズ）	10円／１枚	介護記録等のコピー・プリント 郵便希望の場合、郵送料が発生します。
電気代 （持込電気機器の消費電力により変わります）	500円／月	70W
	700円／月	71～ 130W
	1,000円／月	131W以上
趣味活動費	実費	材料費（参加希望者のみ）
高カロリー飲料・ゼリー飲料・その他飲料	実費	嗜好飲料として希望のある場合
各種予防接種	実費	インフルエンザ・肺炎球菌等
外出費（外食を含む）	実費	希望者対象
行事に係る食費 （希望者のみ）	通常料金 ＋1,000円	例：敬老会・新年会 等 （希望者以外は通常食メニュー）
レクリエーション（趣味活動）に係る費用	原則　本人（家族）の参加希望を確認のうえ実施します
	華道（生け花）	400円／回（生花・その他道具代）
	団欒食	200円／回（食材料費）
	その他	費用説明を行い実費扱いとします
理美容サービス （訪問理美容サービス）	希望者は生活相談員へ申込み下さい。サービス利用料金は別途お問い合わせ下さい。（例：カット 2,000円）
送迎に係る費用 （外出・通院等：事前申請を原則とします）	150円／4kmまで	施設において必要と判断した場合はこれにあたりません。個々の希望に対しては費用発生します。
	以降4kmを超える毎に150円を加算
その他	実費	個人的嗜好品・希望対応等

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